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Widerspruch gegen die Einstufung in einen Pflegegrad

So machen Sie es richtig

Nach viel Arbeit und Papierkram erwarten die meisten Pflegebedürftigen nach der Beantragung eines Pflegegrads die Einstufung durch die Pflegekasse. Immerhin winken Pflegeleistungen in Höhe von mehreren tausend Euro jährlich, die das Leben mit dem Pflegebedarf deutlich erleichtern. Doch dann kommt der Schock. Im Briefkasten findet sich nicht wie erwartet die Zusage für den erhofften Pflegegrad, sondern die Einstufung in einen niedrigeren Pflegegrad oder gar eine vollständige Ablehnung.

Das müssen Sie nicht hinnehmen. Denn, was nur wenige wissen: Hierzulande wird beinahe jeder dritte Antrag beim ersten Versuch abgelehnt. Dabei ist diese Ablehnung häufig nicht korrekt. Leider gehen nur die wenigsten Pflegebedürftigen bzw. deren Angehörige gegen fälschlich abgelehnte Pflegebescheide vor. Wir zeigen Ihnen, wie Sie einen korrekten Widerspruch einlegen und worauf Sie achten müssen.

So machen Sie es richtig

Welche Gründe gibt es für eine Ablehnung?

Die Basis für die Erteilung eines Pflegegrades ist das Pflegegutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) bzw. der Medic Proof GmbH bei Privatversicherten. Am häufigsten liegt die Ursache für eine Ablehnung auch hier begründet, da der Eindruck des Gutachters während des Hausbesuchs ausschlaggebend ist. Schließlich handelt es sich bei dem Gutachten nur um eine Momentaufnahme der festgestellten Selbstständigkeit sowie des Pflegebedarfs in den folgenden sechs Kategorien:

  • Selbstversorgung
  • Mobilität
  • Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
  • Selbstständiger Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Belastungen
  • Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
  • Gestaltung von sozialen Kontakten und des Alltagslebens

War der Pflegebedürftige am Tag des Gutachtens etwa körperlich deutlich fitter oder geistig klarer als gewöhnlich, kann dies bereits die Ursache für eine niedrigere Einstufung sein. Viele Pflegebedürftige wollen sich aus Scham an einem solchen Tag von ihrer besten Seite zeigen. Das ist für ein realitätskonformes Gutachten natürlich kontraproduktiv.

In Einzelfällen kann es zudem passieren, dass Sachverhalte schlicht vergessen werden und deshalb nicht in das Gutachten einfließen. Haben Sie den Eindruck, dass eine nicht zutreffende Einstufung vorliegt, lohnt sich ein Widerspruch immer! Das ist Ihr gutes Recht.

Info: Achtung unzulässige Bescheide

Selbst wenn der Bescheid inhaltlich korrekt erscheint, besteht eine Chance, diesen anzufechten. Mit etwas Glück erhalten Betroffene bei einem Folgegutachten einen anderen Gutachter, der die Situation womöglich anders beurteilt. Wie das möglich ist? Durch Formfehler.

Taucht in Ihrem Bescheid einer der folgenden Formfehler auf, sollten Sie in jedem Fall Widerspruch einlegen:

  • Es ist keine Rechtsgrundlage und Rechtsbehelfsbelehrung aufgeführt.
  • Auf dem Schreiben ist kein Absender zu finden.
  • Die zulässige Bearbeitungszeit von maximal 25 Tagen wurde laut Zugangsdatum überschritten.
  • Auf dem Bescheid findet sich weder der Hinweis auf ein maschinell erstelltes Schreiben noch eine Original-Unterschrift.
  • Die Ablehnung des Pflegegrades ist unbegründet – gleichzeitig fehlt das Gutachten.

So funktioniert das Widerspruchsverfahren

Sobald der Pflegebescheid bei Ihnen eingegangen ist, heißt es handeln. Ab der Zustellung haben Sie maximal einen Monat Zeit, um Widerspruch einzulegen. Andernfalls verstreicht die Option, sich gegen den Bescheid zu wehren.

Tipp:

Länger ist die Widerspruchsfrist nur dann, wenn im Schreiben der Pflegekasse bzw. im Bescheid kein Hinweis auf die Widerspruchsmöglichkeit zu finden ist. Dann können Sie dem Bescheid ein Jahr widersprechen.

Der Widerspruch gegen die Entscheidung des MDK erfolgt grundsätzlich schriftlich. Anschließend prüft die Pflegekasse die Einstufung des Pflegebedürftigen erneut. Dazu wird in der Regel ein zweites Gutachten angefertigt, sofern keine anderen schwerwiegenden Fehler vorliegen, die eine erfolgreiche Einstufung ohne Zweitgutachten möglich machen. Fällt das Urteil positiv aus, erhalten Sie einen positiven Bescheid, die sogenannte Abhilfe.

Andernfalls bekommen Sie einen Widerspruchsbescheid zugestellt. Sind Sie mit dem Ergebnis nicht zufrieden, bleibt Ihnen immer noch der Gang zum Sozialgericht. Achten Sie hier bitte auf die Klagefrist von einem Monat nach Ausstellung des Bescheides. Wichtig ist, dass Sie auch die Klage schriftlich einreichen.

Der Widerspruch gegen die Entscheidung des MDK erfolgt grundsätzlich schriftlich. Anschließend prüft die Pflegekasse die Einstufung des Pflegebedürftigen erneut. Dazu wird in der Regel ein zweites Gutachten angefertigt, sofern keine anderen schwerwiegenden Fehler vorliegen, die eine erfolgreiche Einstufung ohne Zweitgutachten möglich machen. Fällt das Urteil positiv aus, erhalten Sie einen positiven Bescheid, die sogenannte Abhilfe.

Andernfalls bekommen Sie einen Widerspruchsbescheid zugestellt. Sind Sie mit dem Ergebnis nicht zufrieden, bleibt Ihnen immer noch der Gang zum Sozialgericht. Achten Sie hier bitte auf die Klagefrist von einem Monat nach Ausstellung des Bescheides. Wichtig ist, dass Sie auch die Klage schriftlich einreichen.

Widerspruch einlegen: Schritt für Schritt

Haben Sie keine Scheu! Der Widerspruch gegen einen Pflegebescheid ist einfacher als Sie denken und lohnt sich in der Regel. Folgen Sie einfach den erläuterten Schritten, dann kann kaum etwas schiefgehen.

  1. Schriftlich widersprechen
    Widersprechen Sie dem Bescheid so schnell wie möglich in Schriftform. Hierzu reicht bereits ein formloses Anschreiben mit einem Dreizeiler aus. Eine nähere Begründung müssen Sie gegenüber der Pflegekasse im ersten Schritt noch nicht liefern.Fordern Sie im gleichen Schreiben das Gutachten des MDK an, um dieses in Augenschein zu nehmen und die Ablehnungsgründe zu prüfen. Wichtig: Übersenden Sie den Widerspruch per Einschreiben mit Rückschein oder via Fax. So haben Sie jederzeit einen Nachweis über einen fristgerechten Widerspruch. Ein beispielhafter Text für ein Widerspruchsschreiben könnte wie folgt aussehen:


    Betreff: Widerspruch gegen Ihren Bescheid vom [Datum] – Ihr Aktenzeichen: [Aktenzeichen]

    Sehr geehrte Damen und Herren,

    da ich nach Sichtung Ihres Bescheides vom [Datum] zu der Auffassung gekommen bin, dass die Einstufung in den erteilten Pflegegrad nicht den realen Tatsachen entspricht, lege ich hiermit Widerspruch ein. Eine nähere Begründung reiche ich zu einem späteren Zeitpunkt schriftlich nach. Zudem bitte ich Sie, mir das Gutachten des MDK zu übersenden. Mit freundlichen Grüßen

    [Unterschrift]


    Wichtig: Beachten Sie bitte, dass nur der Pflegebedürftige selbst bzw. eine bevollmächtigte Person Widerspruch bei der Pflegekasse einlegen kann.
  2. Lesen und verstehen
    Ist das angeforderte Gutachten des MDK bei Ihnen eingetroffen, lesen Sie es gründlich durch. Prüfen Sie jeden Punkt, ob dieser mit der erlebten Lebensrealität übereinstimmt. Ziehen Sie beispielsweise Ihr Pflegetagebuch zurate, um etwaige Abweichungen schneller aufzudecken. Haben Sie bisher kein Pflegetagebuch geführt, ist dies ein zusätzlicher Grund, auf ein Zweitgutachten zu bestehen.
  3. Suchen Sie sich professionelle Hilfe
    Die meisten Menschen sind nicht vom Fach. Holen Sie sich im Zweifelsfall professionelle Hilfe, um Ihre Ansprüche zu prüfen und letztlich durchzusetzen. Dies muss in erster Instanz gar kein Anwalt sein. Zunächst lohnt sich die Kontaktaufnahme mit Pflege- und Sozialdiensten. Dort gibt es speziell geschultes Personal, das Sie berät und bei der Formulierung des schriftlichen Widerspruchs hilft.
  4. Informationen zusammentragen
    Für eine zielgerichtete schriftliche Begründung des Widerspruchs müssen Sie alle Informationen und Belege zusammentragen, die Aufschluss über den Grad der Selbstständigkeit des Pflegebedürftigen geben können. Dazu zählen neben Arztberichten, Entlassungsbriefen, Attesten und Diagnosen auch Dokumentationen zu erfolgten Behandlungen sowie Röntgen-, MRT- und CT-Bilder. Sofern Sie es noch nicht getan haben, beginnen Sie bitte mit dem lückenlosen Führen eines Pflegetagebuchs.
  5. Schriftliche Begründung verfassen und abschicken
    Haben Sie alle Informationen beisammen, gehen Sie die Dokumente und das Pflegetagebuch mit fachkundigem Personal durch. Die Fachkraft hilft Ihnen gerne dabei, einen schriftlichen Widerspruch und eine pflegefachliche Begründung zu formulieren und hinreichend zu begründen. Auch die schriftliche Begründung schicken Sie per Einschreiben an die Pflegekasse.
  6. Vorbereitung auf das Zweitgutachten
    Nach dem Eingang der Begründung dauert es in der Regel einige Zeit, bis Sie von der Pflegekasse einen Termin für ein Zweitgutachten bekommen. Wichtig: Sie müssen nicht jeden Termin akzeptieren.
    Sie können auch ablehnen und einen Alternativtermin vorschlagen, wenn dies zum Beispiel der zeitlichen Vorbereitung auf das Pflegegutachten dient. Nun beginnt die Vorbereitung für den Hausbesuch des Gutachters. Dazu gehört vor allem das lückenlose Führen eines Pflegetagebuchs als Beleg für den tatsächlichen Pflegebedarf – wir können es gar nicht oft genug erwähnen.
  7. Das Zweitgutachten
    Am Tag des Gutachtens sollten Sie alle Dokumente bereitlegen und in einer zweiten Ausführung für den Gutachter kopieren. Das Gleiche machen Sie bitte mit Ihrem Pflegetagebuch. Wenn Sie eine Betreuungsperson sind, sprechen Sie zudem vorher die Fragen des Pflegegutachtens durch. Schärfen Sie dem Begutachteten in jedem Fall ein, dass er bzw. sie sich nicht aus falscher Scham verstellen soll.
    Es ist ebenfalls sehr empfehlenswert, wenn während des Gutachtens ein Pflegesachverständiger anwesend ist. Dieser stellt sicher, dass bei der Prüfung nichts vergessen wird. Auch für fachliche Einwände ist professionelle Hilfe unersetzlich. Läuft alles gut, erhalten Sie bald Ihren Positivbescheid und damit Zugang zu den Ihnen zustehenden Pflegeleistungen.

Widerspruch auch bei Rückstufung oder Aberkennung

Am häufigsten wird ein Widerspruch gegen die Ablehnung eines höheren Pflegegrads eingelegt. Aber auch gegen andere Einstufungsbescheide der Pflegekasse können Sie sich wehren. So etwa, wenn der Pflegebedürftige im Rahmen eines durchgeführten Gutachtens um einen Pflegegrad zurückgestuft wird oder seinen Pflegegrad gar vollständig aberkannt bekommt.

In beiden Fällen lohnt sich genaueres Hinschauen, denn häufig dreht es sich bei der Beurteilung nur um wenige Punkte im Rahmen des „Neuen Begutachtungsassessments“ (NBA). Der Ablauf des Widerspruchs ist der gleiche.