Alles, was Sie zu MDK und MEDICPROOF wissen müssen

Früher oder später kommen die meisten Menschen mit dem Thema Pflegebedürftigkeit oder Invalidität in Kontakt. Ob aktiv oder nur passiv durch die notwendige Betreuung eines Angehörigen – das haben wir häufig nicht selbst in der Hand. Sicher ist jedoch, dass in diesem Fall eine Institution auftritt, die eine etwaige Pflegebedürftigkeit feststellt und diverse andere Aufgaben übernimmt.

Die Rede ist vom Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) und dem Unternehmen MEDICPROOF. Allerdings wissen die Wenigsten wirklich, was diese beiden Akteure unterscheidet und worin deren Aufgaben bestehen. Grund genug für uns, die wichtigsten Fragen zu MDK und MEDICPROOF zu klären. Beginnen wir mit dem MDK.

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16.03.2022

MDK – Was ist das eigentlich?

Wie bereits erwähnt steht hinter der Abkürzung MDK der „Medizinische Dienst der Krankenkassen“. Dabei handelt es sich um einen sozialmedizinischen Begutachtungs- und Beratungsdienst. Dieser ist für alle gesetzlichen Krankenversicherungen tätig. Ob AOK, BKK, BARMER oder Techniker Krankenkasse – das spielt hier keine Rolle. Diese Zentralisierung dient dazu, das Begutachtungswesen so schlank und effizient wie möglich zu halten.

Immerhin müsste sonst jede Krankenkasse ihre eigene Beratungs- und Begutachtungsabteilung unterhalten, was sich auf die monatlichen Beiträge der Versicherten auswirken würde. Auch wenn es sich beim MDK damit über eine externe Organisation handelt, ist der Dienst nicht unabhängig. Er arbeitet schließlich im Auftrag der gesetzlichen Krankenkassen.

 

 

Aktuell arbeiten deutschlandweit rund 7.000 Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter an über 140 Standorten für den MDK. Für den MDK arbeiten Fachkräfte aus unterschiedlichsten Bereichen, um die optimale Begutachtung und Fallbearbeitung sicherzustellen. Derzeit stammen etwa 60 Prozent der Belegschaft aus dem pflegerischen Bereich. Hinzu kommen rund 25 Prozent Ärztinnen und Ärzte sowie zehn Prozent Personen aus den Bereichen Verwaltung und Wirtschaftsdienste sowie aus der Sparte der sonstigen Heil- und Gesundheitsberufe.

Welche Aufgaben hat der Medizinische Dienst der Krankenkassen?

Die Aufgaben des MDK sind in § 275 des fünften Sozialgesetzbuchs (SGB V) geregelt. Grob lässt sich das Aufgabenspektrum auf die folgenden vier Hauptbereiche einschränken, wobei sich diese wiederum in weitere Aufgaben aufteilen:

1. Erstellen von Gutachten für die Krankenversicherungen
2. Erstellen von Gutachten für die Pflegeversicherungen
3. Sicherstellen der Qualität der durchgeführten Pflegemaßnahmen
4. Durchführen von Beratungen bei Fragen zur medizinischen Versorgung

Im Rahmen ihrer Tätigkeit kümmern sich die Gutachterinnen und Gutachter des MDK damit unter anderem um Gutachten und Stellungnahmen gegenüber den Krankenkassen, was die Notwendigkeit von Reha-Leistungen oder die Arbeitsunfähigkeit angeht. Der wohl größte Part der Arbeit besteht jedoch in der Durchführung von Gutachten, welche die Pflegebedürftigkeit einer Person betreffen. Im Detail sehen die Aufgaben dabei wie folgt aus:

  • Hauptaufgabe ist die Überprüfung, inwieweit bei potenziell pflegebedürftigen Personen eine Einschränkung der Selbstständigkeit gegeben ist. Dabei kommt das in § 14 Absatz 2 und § 15 SGB XI geregelte „neue Begutachtungsassessment“ (NBA) mit seiner Aufgliederung in sechs Begutachtungsmodule zum Einsatz.
  • Weiterhin stellen die Gutachter des MDK auf Basis des angefertigten Gutachtens eine Berechnung des exakten Pflegegrads an. Seit der letzten Pflegereform zum 1. Januar 2017 gibt es in Deutschland die Pflegegrade 1 bis 5, nach denen sich Art und Umfang von Pflegeleistungen richten. Das entstandene Gutachten wird dem Antragsteller schließlich über die Pflegekasse zugeschickt.
  • Neben den reinen Gutachten fallen auch umfangreiche Beratungsgespräche in das Aufgabenspektrum der MDK-Gutachter. Dabei unterstützen sie sowohl die Pflegebedürftigen selbst als auch pflegende Angehörige bei der Pflegeplanung, im Vorsorgemanagement sowie beim Erstellen eines individuellen Vorsorgeplans.
  • Im Rahmen von weiteren Wiederholungsbesuchen fällt auch die Überprüfung der bisher erbrachten Leistungen in das Aufgabenspektrum der Gutachter. An dieser Stelle geht es beispielsweise darum, Maßnahmen zur Beseitigung, Minderung oder der Verhütung einer Verschlimmerung der Pflegebedürftigkeit festzustellen.

Dieser Punkt umfasst auch die Feststellung eines besonders hohen behandlungspflegerischen Bedarfs. Wiederholungsbesuche finden bei Pflegebedürftigen in angemessenen Abständen statt, um eine Veränderung der Pflegebedürftigkeit bedarfsgerecht zu erfassen.

  • Für den Fall, dass der Pflegebedürftige oder dessen berechtigter Vertreter einen Antrag auf den Erhalt von Pflegegeld gestellt hat, prüft der Gutachter nach § 18 Abs. 6 SGB XI die häuslichen Umstände. Bei der Prüfung dreht sich alles um die Frage, „ob die häusliche Pflege in geeigneter Weise sichergestellt werden kann.“

Der MDK als Beratungsinstitution der Krankenkassen

Auch wenn sich ein Großteil des Aufgabenfelds des MDK direkt um Kranken- und Pflegeversicherte dreht, ist der MDK auch in beratender Funktion für die Krankenkassen tätig. Für diese Aufgabe gibt es schließlich kaum jemanden, der geeigneter wäre. Immerhin befinden sich die Gutachterinnen und Gutachter jeden Tag an der „Front“ und haben damit einen ganz genauen Überblick, was die Menschen in der Praxis wirklich benötigen und wo das Konzept der Kassen umgestellt werden muss.

Somit dreht sich im Rahmen dieser Beratungsfunktion vieles um die Weiterentwicklung des pflegerischen Versorgungsangebots. Darüber hinaus sind die Krankenkassen dazu angehalten unter anderem für Fragen der Qualitätssicherung, für Vertragsverhandlungen mit Leistungserbringern sowie für die Teilnahme an Ausschüssen auf die beratende Expertise des MDK zurückzugreifen.

Der MDK benotet auch Pflegeeinrichtungen und Pflegedienste

Pflegedienste und Pflegeheime sind Leistungserbringer für die Versicherten. Dementsprechend müssen auch diese regelmäßig auf die Qualität der erbrachten Pflegeleistungen geprüft werden. Diese Aufgabe übernimmt ebenfalls der MDK. Für bundesweit tätige Unternehmen werden die erzielten Benotungen sogar bereits seit 2009 im Internet veröffentlicht.

Die Notenspanne entspricht dabei den Schulnoten von 1 bis 6. Diese Benotungsskala garantiert, dass sich Pflegebedürftige und pflegende Angehörige schnell einen Eindruck von der Arbeit bestimmter Pflegeheime und Pflegedienste machen können.

Jeder in Deutschland tätige Pflegedienst wird dazu einmal jährlich einer eingehenden Qualitätsüberprüfung durch die MDK-Gutachter unterzogen. Die Noten ergeben sich anhand der sogenannten Qualitätsprüfungsrichtlinie (QPR), die sich jeweils für ambulante und stationäre Pflege unterscheidet. Besonders aufwendig ist die Prüfung der stationären Pflege durch das Prüfen von 59 Einzelkriterien in den vier Bereichen:

  • Umgang mit dementen Bewohnern
  • Medizinische und pflegerische Versorgung
  • Alltagsgestaltung und soziale Betreuung
  • Hygiene, Verpflegung, Wohnen und Hauswirtschaft

Etwas weniger umfangreich gestaltet sich die Überprüfung der ambulanten Pflege. In den insgesamt drei Qualitätsbereichen „pflegerische Leistungen“, „Organisation und Dienstleistungen“ sowie „ärztlich verordnete pflegerische Leistungen“ gilt es 37 Einzelkriterien zu überprüfen.

Am Ende steht eine Gesamtnote, die Verbrauchern Aufschluss über die Qualität einer Pflegeeinrichtung gibt. Alternativ besteht die Option, dass Interessierte direkt vor Ort einen Transparenzbericht anfordern können. Damit ist ein direkter Einblick in die Bewertung einzelner Kriterien möglich, um zu erkennen, was beispielsweise hinter der Gesamtnote „gut“ steht.

Was der MDK noch macht

Auch wenn die genannten Punkte den Löwenanteil der Arbeit der Gutachterinnen und Gutachter des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen ausmachen, ist damit noch nicht das Ende der Fahnenstange erreicht. Weiterhin übernimmt der MDK die folgenden Aufgaben im medizinischen Bereich:

  • Aufstellen des IGeL-Monitors: Unter dem Oberbegriff IGeL fasst man sogenannte „Individuelle Gesundheitsleistungen“ zusammen. Das sind medizinische Angebote und Behandlungen, die Patienten frei wählen können, aber nicht von der gesetzlichen Krankenversicherung übernommen werden.

Hintergrund für diese Einstufung ist, dass der gesundheitliche Nutzen dieser Leistungen zu gering oder medizinisch bzw. wissenschaftlich nicht nachweisbar ist. Der MDK entscheidet somit darüber, welche Maßnahmen in den Bereich der IGeL-Leistungen fallen. Im sogenannten IGeL-Monitor sind Leistungen für Patientinnen und Patienten jederzeit einsehbar.

  • Prüfen von Krankenhausabrechnungen: Krankenkassen verwalten die Versicherungsbeiträge ihrer Versicherten. Aus diesem Grund sind sie zu einer besonderen Sorgfalt verpflichtet, wenn es darum geht, dieses Geld auszugeben. Ein wichtiger Aspekt ist in diesem Zusammenhang die Korrektheit der Krankenhausabrechnungen.

Dabei sind die Krankenkassen von Gesetzes wegen verpflichtet, verdächtige bzw. auffällige Krankenhausrechnungen durch den MDK prüfen zu lassen. Geprüft wird dabei zum Beispiel, ob eine Behandlung notwendig war, ob sie korrekt abgerechnet wurde oder ob die Dauer eines stationären Aufenthalts gerechtfertigt war.

  • Überprüfen von Behandlungsfehlern: Besteht der Verdacht auf einen Behandlungsfehler, ist die Krankenkasse der erste Ansprechpartner für Patienten. Im Bedarfsfall beauftragt die Krankenkasse wiederum den MDK mit einem Gutachten. Im Zentrum des Interesses steht bei diesem Gutachten neben der allgemeinen Feststellung eines medizinischen Behandlungsfehlers auch die Prüfung, ob die Behandlung nach geltenden medizinischen Standards durchgeführt wurde.

Allein im Jahr 2019 hat der MDK deutschlandweit rund 14.500 Gutachten zu möglichen Behandlungsfehlern erstellt. Glücklicherweise für Patienten haben sich nur 25 Prozent aller Fälle als Behandlungsfehler herausgestellt. Im Übrigen ist das durch die Krankenkasse beim MDK in Auftrag gegebene Gutachten für Versicherte kostenlos.

MEDICPROOF – Das private Pendant zum MDK

Nachdem wir uns im Verlauf dieses Artikels ausschließlich um den Medizinischen Dienst der Krankenkassen gekümmert haben, stellen Sie sich sicher die Frage, was es mit MEDICPROOF auf sich hat. MEDICPROOF oder genauer gesagt die MEDICPROOF GmbH ist der Medizinische Dienst der privaten Krankenversicherer.

Das Unternehmen ist somit das PKV-Pendant zum MDK der gesetzlichen Krankenversicherung. Wer privatversichert ist, bekommt es also beispielsweise im Zuge eines Pflegegutachtens nicht mit den Gutachtern des MDK, sondern mit denen von MEDICPROOF zu tun. Was die Aufgaben, Pflichten und Funktionen angeht, besteht dabei kein Unterschied zwischen beiden Diensten.

Immerhin arbeitet auch MEDICPROOF auf Basis der aktuellen Pflege- und Gesundheitsrichtlinien wie etwa der Einstufung der Pflegebedürftigkeit nach dem Neuen Begutachtungsassessment (NBA). Ein großer organisatorischer Unterschied besteht darin, dass MEDICPROOF ein Tochterunternehmen des PKV-Verbands ist.

Da es hierzulande deutlich weniger Privatversicherte als gesetzlich Versicherte gibt, ist auch die Zahl der Gutachter sowie der Gutachten geringer. Jährlich sind die rund 1.100 geschulten Sachverständigen mit rund 200.000 Pflegegutachten im Auftrag der privaten Versicherungsunternehmen beschäftigt.

 

 

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